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  • 对中保协医疗责任险示范之解读兼谈医责险参与民事诉讼的必要性

    [ 杨先旺 ]——(2020-1-7) / 已阅954次

    导读:医疗责任保险在我国尚未成为一项成熟的保险制度,医疗责任保险还处于探索阶段,有待于保险行业协会和政府机构进步完善;医疗责任保险参与诉讼更有待于国家从法律立法、诉讼法方面给予完善,使医疗责任保险成为分担医疗风险的主要机制,以此来构建正常的、和谐的医患关系。


    一、医疗责任险概述

    对于医疗责任保险的定义,理论界和实务界并没有明确和统一的概念。医疗责任保险的开展,前十年之久,就倡导和呼吁,但是如何有效推行,医疗责任保险的条款的制订等相关情况都是在各省地处于试行,作为保险监督管理部门和行业协会等机构并没有制订统一的医疗责任保险示范条款,因此各个保险公司自行制订的条款并不一致,对于医疗责任保险的范围和内容也不尽相同。

    2017年5月中国保险行业协会首次发布《中国保险行业协会医疗责任保险示范产品(主险)-A 款期内索赔制》、《中国保险行业协会医疗责任保险示范产品(主险)_B 款事故发生制》及《中国保险行业协会医疗责任保险纯风险损失率表》。

    按照该条款的内容,医疗责任险可以定义为:在保险期间及追溯期间内,医疗机构及其医务人员在从事与其诊疗科目、医务人员执业资格相符的诊疗活动中,因过失造成患者人身损害而应当承担的经济赔偿责任,由保险人按照保险合同的约定负责赔偿。


    二、医疗责任保险承保的范围和内容

    关于医疗责任承保对象,理论界有不同的声音,也就是说,该责任保险的投保人和被保险人如何界定,尚未达成统一意见。一种意见认为,医疗责任险的投保人既包括医疗机构,也包括医生个人,两者都可以投保医疗责任险;另外一种意见认为,医疗责任险的投保人只能是医疗机构,作为医生个人,因为其履行的是职务行为,个人的风险由单位承担,无须投保医疗责任险。

    从我国目前各地实行的医疗责任险开展情况来看,后一种意见被采纳。2017年5月中国保险行业协会首次发布《中国保险行业协会医疗责任保险示范产品(主险)-A 款期内索赔制》、《中国保险行业协会医疗责任保险示范产品(主险)_B 款事故发生制》两种保险条款也只是将医疗机构作为被保险人,按行业惯例,该责任保险的投保人也只能是医疗机构,医生个人不能作为投保人。那么医生个人能否成为被保险人呢?也就是说,医疗责任保险的被保险人是否仅仅限于医疗机构,医生本人是否也应当成为被保险人?虽然中国保险行业协会发布的该责任险示范条款仅将医疗机构规定为被保险人,但是该问题并没有从立法上彻底解决,尚有争议,大家可以从该责任保险A款第七条第(一)项内容可以看出,对于医生个人是否可以成为医疗责任保险的投保人和被保险人是有争议的,因本文论述的重点不在此,笔者不再赘述。

    中保协医疗责任险条款仅将医疗机构规定为被保险人,笔者认为,从目前该责任险施行的情况来看,有其合理性。其一,作为保险合同,以医疗机构为被保险人便于操作和履行,医疗机构的执业许可资格便于保险人查询和核实;其二,以医疗机构作为被保险人,在理赔时更方便被保险人申请理赔,对于理赔款的支付,保险人将理赔款支付给医疗机构不存在资金风险和法律风险。因此,该责任保险条款的规定更加明确,具有可操作性。当然,随着时代和医疗行业的发展,作为被保险人如果有所突破,比如,保险人可以将医生个人作为被保险人,则只需要制订各自市场主体的保险条款即可,必竟该医疗责任保险条款属于示范条款。


    三、对该医疗责任保险条款部分免责条款的理解

    对于医疗责任保险的免责事项,在除外责任方面,相对于其他责任保险,如商业第三者责任保险条款,该责任条款表述相对来说是比较严谨的,笔者认为,该除外部分借鉴和参考了《侵权责任法》中对医疗行为责任的认定,是比较合理的。

    笔者在此重点解读一下第五条第(一)项和第(二)项的不同之处,以便于更好的理解。

    该两条是属于免责条款的一部分,也是非常重要的,相对于保险人而言,更是在理赔时审查核实的重中之重。

    下面就先看下这部两项内容。

    (一)、被保险人在无有效的执业许可证或停业、歇业期间从事诊疗活动或从事的诊疗活动与其诊疗科目不符。

    (二)医务人员未依照国家现行法律法规取得执业资格或暂停执业期间从事诊疗活动或从事的诊疗活动与其执业资格不符,法律另有规定的不在此限。

    1、对被保险人(在此特指医疗机构),若没有有效执业许可证或诊疗活动与其诊疗科目不符的,保险人将其规定为没有任何条件的免赔,这和对医务人员的免赔条件是不一样的。

    2、为何规定有所不同,对医疗机构和医务人员的免赔规定了不同的条件,笔者解读为,这是与该医疗责任保险条款将被保险人界定为医疗机构而不是医生个人有关。通常而言,作为医疗机构如果没有有效的执业许可或其诊疗活动与其诊疗科目不符是非常严重的,我们国家不允许非法医疗单位进行医疗诊疗行为。但是对于医务人员,其履行的医疗行为系职务行为,且鉴于医疗人员执业资格与诊疗活动之间的复杂关系,不能一概统统否定,因此,在对于医务人员执业资格的审查方面相对要宽松一些。我国《民法总则》和《侵权责任法》规定,医疗机构对于其医务人员的医疗行为有过错的,就应当承担民事责任。如果保险人在被保险人手续齐全的情况下,对于其医务人员的医疗行为有过错而免责就不具有合理性,被保险人投保医疗责任险也就没有了实质意义。当然,这种观点是否合理,有待于医疗责任险的发展,还有待于实践的检验。


    四、医疗责任险参与民事诉讼的必要性及解决机制

    1、医疗责任保险参与民事诉讼处理程序的必要性

    医疗责任险机制的设立拓宽了医疗纠纷的解决渠道,也使得正常的医疗秩序得到了部分保障,但是,从医疗纠纷的解决有效方式来看,作为医疗责任险的处理当事人,还仍然是患者与医疗机构,作为保险公司,没有实际参与到医疗纠纷的三方解决其中。笔者此前作为某医疗机构的代理人,参加了该医疗单位与某患者医疗纠纷一案的司法鉴定的听证会,该听证会除了医患双方外,作为医疗责任保险的保险人即保险公司也派人参与列席了听证会,保险公司的列席人员虽然没有资格在听证会上获得陈述的权利,但是笔者认为,这是一种良好的开端。这种现象至少表明了,作为医疗责任保险的保险人,其是愿意在责任事故发生或争议时提前界入并了解相关情况,掌握第一手资料,保证医疗责任险的正确妥当处理。

    当前的医患纠纷处理,在法院诉讼阶段,参与当事人仅限于医患双方,而保险公司是不能作为诉讼当事人参加诉讼的,这样的处理方式导致保险公司的权益不能有效保障,同时作为医疗机构尽管投保了医疗责任保险,但仍然疲于诉累。另外医疗机构在处理完与患者的医患纠纷后,还需要再同保险公司进行沟通,向保险公司申请理赔,这无疑是与医疗责任保险的初衷是不相符的。因此将医疗责任保险推进到诉讼参与环节成为当务之急。

    2、医疗责任保险参与民事诉讼处理有关建议

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