保险赔偿与责任免除 ——条款解读


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三、保险赔偿与责任免除
——条款解读

【导读】本章条款解读重点围绕中国保险行业协会《机动车交通事故责任强制保险条款》(中保协条款[ 2006]1号)、《关于发布(中国保险行业协会机动车辆商业保险示范条款(2014版))的通知》(中保协发[ 2015] 153号)中《机动车综合商业保险示范条款》《关于发布(中国保险行业协会机动车损失保险示范条款(全面型))的通知》(中保协发[ 2016] 274号)中《机动车损失保险示范条款(全面型)》的相关内容展开,同时对比解读中国保险行业协会机动车商业保险行业基本条款(A款,中保协条款[ 2007]1号)。特种车、摩托车、拖拉机、机动车单程提车分别适用单独的《特种车综合商业保险示范条款》《摩托车、拖拉机综合商业保险示范条款》以及《机动车单程提车保险示范条款》,本节对该三类示范条款不再展开论述,具体条款内容详见本书第三章第二节。
(一)《机动车交通事故责任强制保险条款》重点解读
第二十七条【交强险“受害人”范畴】
交强险条款第5条明确规定交强险合同中的受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人,但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人。
第二十八条【交强险不赔本车司机】
交强险条款第4条和第5条明确:投保人及其允许的合法驾驶人不属于交强险合同中的受害人,而不论该驾驶人在车上还是车下。
但《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿适用法律若干问题的解释》对交强险受害人外延做了修正,该法第17条规定,投保人允许的合法驾驶人驾驶被保险机动车导致车外投保人伤亡的,该车外投保人可以获赔交强险。
第二十九条 【交强险医疗费按医保标准理赔】
交强险条款第7条、第9条、第19条、第21条均明确规定,医疗费用根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核定。
卫生部《关于印发(道路交通事故受伤人员临床诊疗指南)的通知》(卫医发【 2007】175号)第二篇“道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”第3条明确规定:“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中,各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料,以及病房和病床等标准,在当地基本医疗保险规定的范围内选择。”
第三十条 【交强险实行分项赔偿限额】
交强险条款第8条明确规定:交强险实行分项赔偿责任限额,其中分项赔偿责任限额中又区分有责和无责赔偿限额。具体为:
医疗费用赔偿限额l万元,负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、后续治疗费、整容费、营养费7项;
死亡伤残赔偿限额11万元,负责赔偿丧葬费、死亡赔偿金、受害人亲属办理丧事支出的交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、被保险人依照法院判决或调解承担的精神损害抚慰金。
财产损失赔偿限额2000元。
无责任的医疗费用赔偿限额和死亡伤残赔偿限额是有责限额的10%,无责
任的财产损失赔偿限额则是5%。
【注意区分】整容费和后续治疗费在医疗限额内理赔,而康复费在死亡伤残限额内理赔。
第三十一条 【交强险五种法定免责情形】
交强险条款第9条明确规定以下四种情形,交强险法定免责:
1.驾驶未取得驾驶资格的,包括驾驶车辆与准驾车型不符(简称“无证”);
2.驾驶人醉酒的,即血液中的酒精含量在80mg/lOOml以上的(简称“醉驾”);
3.被保险机动车被盗抢期间肇事的(仅垫付抢救费);
4.被保险人故意制造道路交通事故的。
《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿适用法律若干问题的解释》第18条新增一款交强险的法定免责事项,即“服用国家管制的精神药品或者麻醉药品后驾驶机动车发生交通事故的”(简称“吸毒驾驶”或“毒驾”)。
对于上述“无证”“醉驾”“毒驾”“被保险人故意”四种情形下的交通肇事,《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿适用法律若干问题的解释》第18条明确规定保险公司就受害人的人身伤害损失予以全部垫付,并享有追偿权。对于第(3)项“盗抢期间肇事”的情形,《侵权责任法》第52条规定仅垫付抢救费并享有追偿权。
【必须注意的是】交强险条例第22条第2款明确规定,上述违法驾驶情形下造成受害人财产损失的,不负责垫付和赔偿。
2012年2月15日,《最高人民法院关于当前形势下加强民事审判切实保障民生若干问题的通知》(法[ 2012)40号)第5条“妥善审理道路交通事故损害赔偿纠纷案件,依法惩恶扬善,确保公平公正”明确:“在醉酒驾驶、无证驾驶等违法情形的责任承担上,应当在确定保险公司承担相应的赔偿责任的同时,赋予保险公司追偿权。”
第三十二条【交强险不予赔付的费用】
交强险条款第10条明确规定以下几种费用不属于交强险责任:
1.受害人故意造成的交通事故的损失;
2.被保险人所有的财产及被保险机动车车上的财产遭受的损失;
3.因交通事故所致停业、停驶、停电、停产、停水、停气、通讯或网络中断、数据丢失、电压变化等造成的损失(如在交通事故仅对受害人造成财产损失而未给受害人造成人身损害的情况下,受害人因车辆维修经常会发生误工费、交通费、出租车司机的车份钱、营运损失、车损减值等损失,均不应由交强险赔偿);
4.因交通事故受害人财产因市场价格变动造成的贬值;
5.因交通事故受害人财产修理后因价值降低造成的损失等其他各种间接 损失;
6.因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。简言之,常见的以下损失费用不属于交强险的理赔范围:车辆停运损失费、代步车费、车辆贬值损失费、诉讼费、鉴定费、律师费等间接损失。

摘自:《车险诉讼流程与应诉指引(上下)》,法律出版社2017年7月出版。内容简介:以作者所在的江西锦成律师事务所保险诉讼部的内部业务指导性文件为蓝本,并结合作者十余年车险诉讼实践经验,总结了应对车险诉讼的主要流程及关键性处理对策,是车险诉讼实务的集大成者。本书旨在为全国保险律师(尤其是车险律师)及保险公司法务、理赔人员提供基础、全面的车险诉讼业务指导。本书分为上、下两册。上册主要涉及车险诉讼的流程、应诉对策指引及涉诉调解操作规范。下册主要收集了近年来全国各地高级人民法院、省会城市中级人民法院关于车险诉讼的指导意见、会议纪要或答复性文件等司法文件,涵盖了法院民事庭处理相关纠纷的主要司法政策及裁判标准。

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